ใบเบิกเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการศึกษาบุตร
ผู้ขอเบิก
ชื่อ- สกุลผู้ขอเบิก
ตำแหน่ง
สังกัด
เบอร์ติดต่อภายใน
วันเริ่มปฏิบัติงาน
สถานภาพการทำงาน	--กรุณาเลือก--    พนักงานประจำ    พนักงานทดลองงาน    พนักงานตามสัญญาจ้าง    ลูกจ้างประจำ    อื่น ๆ
คู่สมรส
ชื่อคู่สมรส
อาชีพ
ตำแหน่ง
สังกัด
เบิกในฐานะ
บิดา
มารดา เนื่องจาก สามีมิได้เป็นข้าราชการ / ลูกจ้าง / พนักงานรัฐวิสาหกิจัฐวิสาหกิจ
มารดา เนื่องจาก บุตรอยู่ในปกครองของข้าพเจ้าโดยการหย่า หรือมิได้สมรสกันตามกฎหมาย หรือสามีถึงแก่กรรมแล้ว
มารดา เนื่องจาก สามีซึ่งปัจจุบันปฏิบัติงานในมหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ แต่บุตรอยู่ในอุปการะเลี้ยงดูของข้าพเจ้าเนื่องจากแยกกันอยู่โดยมิได้อย่าขาดตามกฎหมาย
รายการที่ข้าพเจ้าได้จ่ายเงินสำหรับการศึกษาบุตร
1. บุตรลำดับที่   ชื่อ   วันเกิด
สถานศึกษา   อำเภอ   จังหวัด
ชั้นที่ศึกษา    ได้จ่ายเงิน   บำรุงการศึกษา   ค่าเล่าเรียน
ใบเสร็จรับ เล่มที่    เลขที่    ลงวันที่  จำนวนเงิน
2. บุตรลำดับที่   ชื่อ   วันเกิด
สถานศึกษา   อำเภอ   จังหวัด
ชั้นที่ศึกษา    ได้จ่ายเงิน   บำรุงการศึกษา   ค่าเล่าเรียน
ใบเสร็จรับ เล่มที่    เลขที่    ลงวันที่  จำนวนเงิน
3. บุตรลำดับที่   ชื่อ   วันเกิด
สถานศึกษา   อำเภอ   จังหวัด
ชั้นที่ศึกษา    ได้จ่ายเงิน   บำรุงการศึกษา   ค่าเล่าเรียน
ใบเสร็จรับ เล่มที่    เลขที่    ลงวันที่  จำนวนเงิน
ข้าพเจ้าขอรับเงินสวัสดิการเกี่ยวกับการศึกษาบุตร
ขอเบิกตามสิทธิรวมเป็นเงินทั้งสิ้น    บาท
ข้าพเจ้าขอรองว่า
ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเงินตามระเบียบมหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ ว่าด้วยสวัสดิการการศึกษาบุตรของพนักงาน
บุตรของข้าพเจ้าอยู่ในข่ายได้รับการช่วยเหลือตามระเบียบมหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ ว่าด้วยเงินสวัสดิการการศึกษาบุตรของพนักงานองพนักงาน
สามีของข้าพเจ้าไม่มีสิทธิหรือได้ใช้สิทธิขอรับเงินช่วยเหลือจากหน่วยงานที่สังกัดต่ำกว่า จำนวนสิทธิอันพึงได้รับจากมหาวิทยาลัย    จำนวน   บาท
ข้าพเจ้าขอรับเงิน-สวัสดิการเป็น
เงินสด (ด้วยตัวเอง)
เช็คธนาคารออมสิน	เลขที่บัญชีของข้าพเจ้า
เช็คธนาคารกรุงไทย	เลขที่บัญชีของข้าพเจ้า