ใบเบิกสวัสดิการค่ารักษาพยาบาล
ผู้ขอเบิก
(ป้อนเบิกได้ครั้งละไม่เกิน 5 รายการ)
ชื่อ- สกุลผู้ขอเบิก
ตำแหน่ง
สังกัด
เบอร์ติดต่อภายใน
วันเริ่มปฏิบัติงาน
สถานภาพการทำงาน
--กรุณาเลือก--
พนักงานประจำ
พนักงานทดลองงาน
พนักงานตามสัญญาจ้าง
ลูกจ้างประจำ
อื่น ๆ
เบิกค่ารักษาพยาบาลของ
ข้าพเจ้า
1)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
2)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
3)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
4)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึง่วันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
คู่สมรส
ชื่อ
อาชีพ
ทำงานที่
1)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
2)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
3)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
4)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
บุตรคนที่ 1
ชื่อ
เกิดเมื่อ
กรณีที่ 1
กรณีที่ 2
1)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงแต่วันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
2)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
3)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
4)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงแต่วันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
บุตรคนที่ 2
ชื่อ
เกิดเมื่อ
กรณีที่ 1
กรณีที่ 2
1)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
2)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
3)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
4)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
บุตรคนที่ 3
ชื่อ
เกิดเมื่อ
กรณีที่ 1
กรณีที่ 2
1)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
2)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
3)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
4)
ป่วยเป็น
รับการรักษาที่
เป็นสถานพยาบาล
--กรุณาเลือก--
รัฐ
เอกชน
ถึงวันที่
ตามใบเสร็จ เล่มที่
เลขที่
ลงวันที่
จำนวนเงิน
หมายเหตุ
:
กรณีที่ 1
= ยังไม่บรรลุนิติภาวะ
กรณีที่ 2
= บรรลุนิติภาวะแล้ว
แต่กำลังศึกษา
ในระดับอนุปริญญาหรือเทียบเท่าขึ้นไป
ที่ยังไม่มีรายได้เป็นของตนเองและอายุไม่เกิน 25 ปี
จำนวนหลักฐาน
ใบเสร็จที่แนบทั้งหมด จำนวน
ฉบับ
รายการที่ขอเบิกสวัสดิการรักษาพยาบาล
ขอเบิกจากมหาวิทยาลัยตาม
--กรุณาเลือก--
สิทธิอันพึงได้เต็มจำนวน
เฉพาะส่วนที่ยังขาด
คำรับรองของผู้เบิก
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าและบุคคลในครอบครัว
--กรุณาเลือก--
ไม่มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่นหรือค่าสินไหมทดแทนจากบุคคลอื่น
มีสิทธิ แต่สิทธิที่ได้รับต่ำกว่า
ข้าพเจ้าขอรับเงิน-สวัสดิการเป็น
เงินสด (ด้วยตัวเอง)
เช็คธนาคารออมสิน
เลขที่บัญชีของข้าพเจ้า
เช็คธนาคารกรุงไทย
เลขที่บัญชีของข้าพเจ้า