ใบเบิกสวัสดิการค่ารักษาพยาบาล ผู้ขอเบิก  (ป้อนเบิกได้ครั้งละไม่เกิน 5 รายการ) ชื่อ- สกุลผู้ขอเบิก ตำแหน่ง สังกัด เบอร์ติดต่อภายใน วันเริ่มปฏิบัติงาน สถานภาพการทำงาน    --กรุณาเลือก--    พนักงานประจำ    พนักงานทดลองงาน    พนักงานตามสัญญาจ้าง    ลูกจ้างประจำ    อื่น ๆ เบิกค่ารักษาพยาบาลของ    ข้าพเจ้า         1) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          2) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          3) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          4) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึง่วันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน     คู่สมรส ชื่อ  อาชีพ ทำงานที่         1) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          2) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          3) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          4) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน     บุตรคนที่ 1 ชื่อ  เกิดเมื่อ กรณีที่ 1กรณีที่ 2         1) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงแต่วันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          2) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          3) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          4) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงแต่วันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน     บุตรคนที่ 2 ชื่อ  เกิดเมื่อ  กรณีที่ 1กรณีที่ 2         1) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          2) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          3) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          4) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน     บุตรคนที่ 3 ชื่อ  เกิดเมื่อ  กรณีที่ 1กรณีที่ 2         1) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          2) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          3) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน          4) ป่วยเป็น   รับการรักษาที่        เป็นสถานพยาบาล      --กรุณาเลือก--    รัฐ    เอกชน     ถึงวันที่         ตามใบเสร็จ เล่มที่   เลขที่   ลงวันที่   จำนวนเงิน  หมายเหตุ :   กรณีที่ 1 = ยังไม่บรรลุนิติภาวะ   กรณีที่ 2 = บรรลุนิติภาวะแล้ว แต่กำลังศึกษาในระดับอนุปริญญาหรือเทียบเท่าขึ้นไป                    ที่ยังไม่มีรายได้เป็นของตนเองและอายุไม่เกิน 25 ปี จำนวนหลักฐาน     ใบเสร็จที่แนบทั้งหมด จำนวน  ฉบับ รายการที่ขอเบิกสวัสดิการรักษาพยาบาล     ขอเบิกจากมหาวิทยาลัยตาม      --กรุณาเลือก--    สิทธิอันพึงได้เต็มจำนวน    เฉพาะส่วนที่ยังขาด คำรับรองของผู้เบิก     ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าและบุคคลในครอบครัว    --กรุณาเลือก--    ไม่มีสิทธิได้รับค่ารักษาพยาบาลจากหน่วยงานอื่นหรือค่าสินไหมทดแทนจากบุคคลอื่น    มีสิทธิ แต่สิทธิที่ได้รับต่ำกว่า ข้าพเจ้าขอรับเงิน-สวัสดิการเป็น      เงินสด (ด้วยตัวเอง)      เช็คธนาคารออมสิน เลขที่บัญชีของข้าพเจ้า      เช็คธนาคารกรุงไทย เลขที่บัญชีของข้าพเจ้า